건강보험심사평가원(원장 강중구, 이하 심사평가원)은 1월 24일 '2025년도 요양급여 적정성 평가 계획'을 공개하며, 평가 목표와 전략을 상세히 발표했다. 이번 발표는 심사평가원 누리집(www.hira.or.kr)을 통해 진행됐다.

적정성 평가는 건강보험으로 제공되는 진찰, 수술 등 의료서비스의 안전성, 효과성, 효율성, 환자 중심성 등을 종합적으로 평가하는 과정이다. 심평원은 2001년 항생제 처방률 평가를 시작으로 급성기 질환, 만성질환, 암 질환, 정신건강, 장기요양 등 다양한 분야를 대상으로 평가 영역을 확장해왔다. 이를 통해 의료 질 향상을 도모하고 있다.

심사평가원은 매년 평가계획을 수립하고 이를 공개함으로써 예측 가능한 평가 운영을 이어가고 있다. 2025년도 평가는 ‘목표 중심·성과 기반 평가를 통한 의료수준 향상’을 목표로 삼아, 주요 전략과제를 설정하고 총 36개 항목에 대해 세부 실행 방안을 수립하여 추진할 계획이다.

세부 실행 방안은 △목표 중심 평가체계 개편 및 평가수행 효율화 △국민 중심 평가 강화 및 합리적인 평가 기준 개선 △성과보상 제도 강화 및 국민 소통 향상 등을 포함하고 있다. 특히, 평가 항목별로 구체적인 목표를 설정하고, 치료성과를 측정하는 결과지표 중심의 의미 있는 평가체계 구축을 통해 국민과 의료기관에 명확한 평가 메시지를 제공하는 데 집중할 예정이다.

또한, 의료 현장의 평가 환경을 고려해 평가지표 간소화 및 평가 수행 효율화를 지속적으로 추진한다. 평가 항목의 대상 기간을 조정하고 자료 수집 체계를 개선하는 등의 방식으로 의료기관의 업무 부담을 완화할 계획이다. 필수 및 중증 의료 영역 중심으로 평가가 진행되며, 환자안전 및 환자 중심의 평가 기준을 개선할 예정이다. 중환자실은 평가대상 기간을 확대하고, 신생아중환자실은 목표 지향적이고 예측 가능한 평가를 위해 표준화된 지표와 점수를 사전에 공개한다.

또한, '의료전달체계 개편 정부 정책'과 질병관리청의 ‘제3차 결핵 관리 종합계획(’23년~’27년)’ 등 국가 정책과 연계하여 중소병원 평가와 결핵 평가 등 주요 평가가 계속해서 이루어진다. 마취, 영상검사 등에서는 환자안전 관련 평가지표 개선을 검토하며, 환자 경험을 평가하는 영역에서도 환자안전 평가를 강화할 계획이다.

특히, 고혈압·당뇨병 결과지표 자율 참여 제도를 성과보상과 연계하여 확대할 예정이며, 평가에 참여하는 요양기관이 많아지고 더 많은 보상이 이루어질 것으로 기대된다. 평가체계 내에서 국민 참여를 활성화하여 국민과 함께하는 적정성 평가로 발전할 예정이다. 국민평가자문회의와 설문조사 등을 통해 국민의 의견을 적극적으로 수렴하며, 심사평가원 누리집과 병원평가통합포털을 통해 평가결과를 공개해 국민의 의료 선택권을 강화할 계획이다.

평가 결과가 공개될 17개 항목에는 고혈압·당뇨병, 천식, 만성폐쇄성폐질환, 결핵, 유방암, 간암, 위험도 표준화 재입원비, 입원일수, 폐렴, 영상검사, 의료급여 정신과 등 다양한 영역이 포함된다.

강중구 심사평가원장은 "국민 건강을 향상시키고 의미 있는 평가로 자리잡을 수 있도록 목표·성과 기반 중심의 평가 체계를 구축하고, 유연한 평가 운영을 위해 의료 현장의 의견을 적극적으로 수렴하겠다"고 밝혔다.

2025년도 요양급여 적정성 평가 항목별 추진 계획은 건강보험심사평가원 누리집(www.hira.or.kr) 또는 병원평가통합포털(https://khqa.kr)에서 확인할 수 있으며, 새로운 평가 등에 대한 세부 계획은 의료계와 협의 후 별도로 공지될 예정이다.